2024年8月2日中国人民解放军总医院韩为东、聂晶研究团队在血液学顶级期刊Blood（IF=21）上发表题为“Epigenetic agents plus anti-PD-1 reshapes tumor microenvironment and restores antitumor efficacy in Hodgkin lymphoma”的研究论文[1]。该研究旨在评估CDP疗法（组蛋白去乙酰酶抑制剂西达本胺、DNA甲基转移酶抑制剂地西他滨和抗PD-1抗体卡瑞利珠单抗）在先前接受过DP疗法（地西他滨加卡瑞利珠单抗）后复发/进展的cHL患者中的安全性和有效性，这对于治疗方案的开发和改善DP治疗后复发患者的预后意义重大，同时通过肿瘤微环境解析指出 HRS 肿瘤异质性，阐释表观免疫治疗 cHL 抗瘤效能关键作用机理——靶向CD30- HRS样细胞治疗和阻断IL-21通路，这也为其他肿瘤免疫治疗奠定理论基础。
文章解析
1.患者情况
研究者入组了52名复发或进展的cHL患者接受三药联合CDP治疗。患者中位年龄为29岁，96%的患者接受过三次或以上的系统治疗，先前治疗的中位次数为5次。12名患者曾接受自体干细胞移植，40名患者因各种原因被认为不适合移植。85%的患者在研究前最后一次治疗为地西他滨加抗PD-1（DP），客观缓解率为77%，其中29%患者达到了完全缓解。先前DP治疗的中位无进展生存期为14.6个月。
2.CDP治疗的疗效
截至2023年12月10日，52名接受CDP（西达本胺-地西他滨-卡瑞利珠单抗）联合治疗的患者中，94%获得客观反应，50%达到了完全缓解（CR）。中位治疗周期为20次，持续时间21个月。对于至少接受5次前期治疗的患者，客观反应率为90%。在中位随访32个月后，12名持续CR的患者停用CDP治疗，且所有患者存活。中位无进展生存期（PFS）为29.4个月，1年和2年的PFS率分别为94%和60%。常见的不良事件包括白细胞减少（73.1%）和腹泻（36.5%），无患者因不良事件停止治疗。总体来看，CDP治疗显示出良好的疗效和安全性。
3.scRNA-seq详细表征HRS样细胞
研究者通过scRNA-seq对cHL中的Hodgkin Reed/Sternberg（HRS）样细胞进行了深入分析，建立了一个涵盖9名患者17个活检样本的单细胞图谱。同时，通过单细胞T细胞受体测序（scTCR-seq）识别出82684种克隆类型。经研究发现少部分细胞被标识为HRS样细胞，这些细胞表达CD30（TNFRSF8）及DHRS2等特征性标记物。值得注意的是，研究中还发现了一些CD30-HRS样细胞，这一发现挑战了CD30作为HRS细胞普遍表达标志的传统观点。在CD30+和CD30-HRS样细胞中，经典HRS标记物PAX5、IRF4和FUT4均表现出下调，而DHRS2基因则特异性高表达。研究表明两种HRS样细胞共享某些体细胞突变，暗示它们可能具有共同的克隆起源。主成分分析进一步揭示，这两类细胞在生物学状态上存在连续性，CD30-细胞表现出更高的分化潜力，但免疫通路的活性较低。最后研究者通过多重免疫组化（mIHC）验证了DHRS2+CD30-HRS样细胞的存在，为理解HRS样细胞的多样性和功能提供了新的视角。
4.CD30-HRS样细胞对PD-1不敏感，对CDP治疗有响应
研究者通过五组对CDP疗法有响应的肿瘤和三组对DP疗法有抗性的肿瘤进行治疗相关分析，以探索逆转抗PD-1抗性的关键因素。研究结果表明响应CDP疗法的肿瘤中总HRS样细胞的数量显著减少，而对DP疗法无响应的肿瘤中未观察到减少。这一发现表明，CD30- HRS样细胞在CDP治疗后数量减少，提示它们可能对抗PD-1的免疫疗法敏感性较低，研究者通过进一步的患者案例验证了这一假设，在DP治疗失败后，有观察到CD30- HRS样细胞的转录表型转变为CD30+ HRS样细胞。研究者使用表观遗传药物如西达本胺和地西他滨处理L1236 HL细胞系，导致HLA基因表达增加，进一步增强了免疫识别能力，然而研究表明仅依靠HLA基因的上调可能不足以完全消除肿瘤，仍需其他免疫调节作用来增强抗肿瘤效果。总的来说，这些结果提示了CDP方案在DP治疗失败后的有效性可能与CD30-HRS样细胞的耗竭有关，同时强调了表观遗传药物在增强免疫识别中的潜力，但也指出了需要综合多种策略来提高疗效。
5.表观免疫激活多种肿瘤反应性CD8+ T细胞介导的抗肿瘤反应
研究者观察到在经过CDP治疗后CD8+ T细胞显著增加，而NK细胞没有明显变化。通过对T/ILC细胞的重新聚类分析，识别出五个高表达PDCD1的CD8+T细胞簇，其中一个被标记为CD8+滤泡辅助T细胞（CD8+Tfh），其余四个则表现出耗竭表型但仍具细胞毒性。CDP治疗后，整体CD8+T细胞的克隆性显著增加，在对CDP治疗有反应的肿瘤中克隆数发生扩增的较多，减少的克隆中耗竭T细胞(Tex)占比较高，表明CDP治疗减轻了T细胞的耗竭现象。此外HAVCR2+Tex细胞显示出高细胞毒性和克隆性，可能具有肿瘤反应性。CDP治疗后，多个非耗竭细胞毒性簇与HAVCR2+Tex表现出高TCR共享，进一步支持CD8+T细胞向非耗竭效应状态转变的假设。CD8+T细胞簇与临床反应的关联分析显示，CDP治疗后高细胞毒性的簇显著增加，同时HAVCR2+Tex在治疗前已丰富，提示先前治疗激活了肿瘤反应性T细胞，但其他因素可能阻碍了有效的抗肿瘤免疫反应。
6.免疫抑制IL21+Th细胞与恶性HRS细胞相互作用
经过CDP治疗后，CD4+T细胞中的IL21+辅助T细胞（Th细胞）在响应者中显著减少，而在非响应者的肿瘤中的丰度在治疗前和治疗期间均较高。且这些细胞表现出高水平的IL21及CXCR5、PDCD1和ICOS，显示出类似滤泡辅助T细胞（Tfh）的表型，暗示其可能具有免疫抑制功能。分化轨迹表明IL21+ Th细胞与前Tfh细胞形成分支，IL21+Th细胞的扩增克隆在DP组中增加，而CDP组则抑制了这些细胞的扩增，促使其停留在靠前的分化状态。同时，CD30+ HRS样细胞与IL21+ Th细胞之间存在多种相互作用，包括细胞因子分泌和受体表达，可能通过IL6和CD40对IL21+Th细胞产生调节作用。IL21+Th细胞通过分泌IL10等配体也可能调节CD30+HRS细胞的生存，形成正反馈环路，促进肿瘤的生长和免疫逃逸，这一机制的发现为后续治疗策略提供了潜在靶点。
7.表观免疫重新编程IL21+Th细胞
研究者为了进一步揭示CDP治疗的机制，重点分析了IL21+Th细胞和CD30- HRS样细胞的变化。结果表明CDP治疗后IL21+Th细胞的组蛋白去乙酰化酶（HDAC）评分显著高于非响应患者，表明IL21+Th细胞可能是CDP治疗的直接靶点。治疗后，IL21+Th细胞的基因表达和信号通路活性显著下降，特别是与IL21和IL6相关的信号通路，关键转录因子STAT1/3和IKZF3的表达也显著降低。此外，CD30-HRS样细胞的HDAC评分较低，表明CDP治疗对CD30-HRS样细胞可能有间接影响，CDP治疗增强了CD8+ T细胞/NK细胞与CD30-HRS细胞之间的相互作用，激活了细胞毒性反应。总体来看，CDP治疗通过改变IL21+Th细胞的表型和功能，抑制了对CD30+HRS细胞的免疫支持，并提高了CD30-HRS细胞的免疫原性和细胞毒性反应，从而改善了cHL患者的免疫环境和治疗效果。
本文中涉及的mIHC实验（Panel：CD30、DHRS2、PAX5、DAPI）利用摩根娱乐生物的AlphaXTSA®多靶点免疫组化染色试剂盒（CAT#AXT37100031）直观检测到了DHRS2+CD30-PAX5dim+细胞的存在。
总结
本文揭示了CDP疗法在cHL患者中的作用机制。CDP治疗可恢复抗PD-1耐药的cHL患者的抗肿瘤免疫应答，CDP治疗通过改变IL21+Th细胞的表型和功能，抑制了对CD30+HRS细胞的免疫支持，同时提高了CD30-HRS细胞的免疫原性和细胞毒性反应，进而改善cHL患者的免疫环境和治疗效果。该研究为cHL肿瘤免疫治疗提供了理论基础，同时为抗PD-1耐药患者提供了新的治疗思路。
参考文献
[1]Nie J, Wang C, Zheng L, Liu Y, Wang C, Chang Y, Hu Y, Guo B, Pan Y, Yang Q, Hu X, Han W. Epigenetic agents plus anti-PD-1 reshapes tumor microenvironment and restores antitumor efficacy in Hodgkin lymphoma. Blood. 2024 Aug 2:blood.2024024487. doi: 10.1182/blood.2024024487. Epub ahead of print. PMID: 39093981.
